ANKIETA

 - Zlecenie na wykonanie diagnozy
przed wysłaniem zapoznaj się z informacjami i cennikiem na stronie Diagnozy

Proszę o wypełnienie poniższej ankiety i przesłanie nam drogą elektroniczną


Nazwisko
Imię
Data urodzenia   w formacie dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania ( proszę podać adres, pod którym dana osoba przebywa
                                 Na ten adres też zostanie wysłana diagnoza)

Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Prosimy o telefon i /lub adres e-mailowy by umożliwić kontakt z Państwem w razie jakichkolwiek wątpliwości.    


   Dolegliwości:


  Przebyte leczenia, zabiegi:


   Co wiadomo na temat podobnych schorzeń w rodzinie:

   

       Chcę, by na podstawie powyższej diagnozy zaproponować formy powrotu do zdrowia 

 

                   Korzystając z pomocy terapeuty nie rezygnuj z opieki lekarskiej

Po prawidłowym wypełnieniu i wysłaniu zgłoszenia (przycisk WYŚLIJ ANKIETĘ) na państwa ekranie ukaże się strona z treścią potwierdzenia (ankieta została wysłana na nasz adres emailowy).


Copyright © 2004  Biofil. All rights reserved.